Digital Form

Ayya Traditional Treatment Centre >> Digital Form
Personal Health Record — AYYA Traditional Treatment Centre
AYYA Traditional Treatment Centre

Personal Health Recordதனிப்பட்ட உடல்நலப் பதிவு

Please complete every field, then send the form directly to the clinic by email.

01

Informationவிவரங்கள்

02

Vital Signsஉடல் அடிப்படை அளவீடுகள்

03

Informed Consent & Treatment Agreementதகவலறிந்த சம்மதம் மற்றும் சிகிச்சை ஒப்பந்தம்

1. Acknowledgment of Traditional Siddha Treatmentசித்த மருத்துவ சிகிச்சையைப் பற்றிய ஒப்புதல்

I understand that treatment is based on Traditional Siddha Medicine and may include herbal medicines, Traditional Oil Therapy, Varmam, Thokkanam, external therapies and Pathiyam.

சித்த மருத்துவம் மற்றும் பாரம்பரிய எண்ணெய் சிகிச்சையை அடிப்படையாகக் கொண்ட சிகிச்சை வழங்கப்படுவதை நான் புரிந்துகொள்கிறேன். இதில் மூலிகை மருந்துகள், பாரம்பரிய எண்ணெய் சிகிச்சை, வர்மம், தொக்கணம், வெளிப்புற சிகிச்சைகள் மற்றும் பத்தியம் ஆகியவை அடங்கலாம்.

2. Medical Information & Patient Responsibilityமருத்துவ தகவல் மற்றும் சிகிச்சை பெறுபவரின் பொறுப்பு

I agree to provide accurate medical history and follow all medicines, dietary restrictions (Pathiyam) and practitioner instructions.

எனது மருத்துவ வரலாற்றை சரியாக வழங்கவும், வழங்கப்படும் அனைத்து மருந்துகள், உணவு கட்டுப்பாடுகள் (பத்தியம்) மற்றும் மருத்துவரின் அறிவுறுத்தல்களைப் பின்பற்றவும் நான் ஒப்புக்கொள்கிறேன்.

3. Treatment Expectationsசிகிச்சை தொடர்பான புரிதல்

Healing differs between individuals. No guarantee of cure has been made. I will take medicines as prescribed.

ஒவ்வொருவரின் உடல்நிலை வேறுபடுவதால் குணமடையும் காலமும் மாறுபடும். முழுமையான குணமடைவதற்கு எந்த உத்தரவாதமும் வழங்கப்படவில்லை. பரிந்துரைக்கப்பட்டபடி மருந்துகளை எடுத்துக்கொள்வேன்.

4. Voluntary Consentதன்னார்வ சம்மதம்

I voluntarily consent after receiving explanations about treatment, benefits, risks and costs.

சிகிச்சை, அதன் நன்மைகள், சாத்தியமான அபாயங்கள் மற்றும் செலவுகள் குறித்து முழுமையாக விளக்கப்பட்ட பிறகு, நான் தன்னார்வத்துடன் இந்த சிகிச்சைக்கு சம்மதிக்கிறேன்.

Declaration / அறிவிப்பு

I understand the nature of Siddha Medicine and Traditional Oil Therapy and consent voluntarily to treatment at AYYA Traditional Oil Treatment.

இந்த சிகிச்சையின் தன்மையை நான் புரிந்துகொண்டு, எனது முழு சம்மதத்துடன் சிகிச்சையை ஏற்றுக்கொள்கிறேன்.

By typing your name above, you are signing this consent form electronically.

04

Traditional Medicine Prescription Formபாரம்பரிய மருந்து பரிந்துரை படிவம்

Date Bheem Liv-Co
Flush		 Sanjeevi Flush-T Anna
Pavai		 Others Total Price (RM)
Completed by the therapist together with you at each visit.

Tap "Email This Form" to open your email app with everything pre-filled, addressed to inquiry@ayyasiddha.com. If your device doesn't have an email app set up, use "Copy Summary" instead, then paste it into any email or WhatsApp message to the clinic.

TOP